心衰

发布时间：2022/10/18 丨 文章来源：文库 丨 浏览次数：

 

 心力衰竭

一、基本知识

（一）心力衰竭的基本病因及诱因

1、基本病因：记忆：前夫（前负荷），后夫（后负荷），不给力（心肌收缩力减弱）。

（1）心肌收缩力减弱：冠心病最为常见，前负荷：心脏收缩前收到的负荷，后负荷：心脏收缩后收到的负荷

（2）后负荷（压力负荷）增加：动脉压力增高。如高血压（体循环高血压）、主动脉瓣狭窄（左心室后负荷）、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄（右心室后负荷）

后负荷的原因：动脉压力增高。记忆：落后了就有压力了。就是狭窄+压力增加。

（3）前负荷（容量负荷）增加：

1）心脏瓣膜关闭不全如二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全

2）左，右心或者动静脉分流性先心病如间隔缺损，动脉导管未闭，动静脉瘘等。

3）伴有全身血容量增多或者循环血容量增多的疾病如：慢性贫血，甲亢等。心脏的容量 负荷也必然增加。

记忆： 1.潘金莲关（关闭不全）心（先心病）前夫（前负荷）评（贫血） 价（甲亢）

2.后夫（后负荷）提（体循环、高血压）刀宰（狭窄）肥（肺动脉高压）羊

2 诱因：感染、心律失常和治疗不当依次是心力衰竭最主要的诱因。呼吸道感染是最常见，最重要的诱因。

3、发病的基本机制：心室重构。记忆：新室重构

（二）心功能分级。

Ⅰ级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

【爬楼能爬顶楼】

Ⅱ级（心衰Ⅰ度）：患者有心脏病，以致体力活动轻度受限制。休息时无症状， 一般体力活动（每天日常活动）引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。 【爬楼梯到 3 楼】

Ⅲ级（心衰Ⅱ度）：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动，或从事一般家务活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

【爬楼梯到 2 楼】

Ⅳ级（心衰Ⅲ度）：患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加。

【在底楼喘气】

一无二轻三明显；四级不动也困难（不能平卧） 

 

注意：心梗的临床表现：最早出现疼痛。必须有这个症状。

二、慢性心力衰竭

（一）临床表现

1、左心衰：

症状：主要为肺淤血的表现。

临床表现：

1)呼吸困难：表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）和端坐呼吸，严重时可出现急性肺水肿。劳力性呼吸困难可为首发症状（最早出现）。随着病情的发展演化成夜间阵发性呼吸困难（最典型表现）（心源性哮喘）。端

坐呼吸：最严重的表现

2)咳嗽可粉红色泡沫痰（或者白色泡沫痰）

3) 两肺底湿啰音和喘鸣音；两肺底常可闻及湿啰音（中小水泡音）和喘鸣音。心脏听诊可闻及肺动脉第二心音亢进，舒张期 S3 奔马律（心衰特有体征之一）

心源性哮喘（也叫夜间阵发性呼吸困难）有高血压史，禁用肾上腺素；支气管哮，喘无高血压史，禁用吗啡（抑制呼吸）；氨茶碱两者都可用。

2、右心衰：

（1）症状：体循环淤血。食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和尿少、夜尿增

多等。

（2）体征：肝颈静脉回流征阳性（最特异），颈静脉充盈或怒张；下垂性对称性水肿（双下肢），右心奔马律（胸骨左缘第 3、4 肋间闻及舒张期奔马律）。

右心衰引起淤血的主要器官;肝，脾，胃肠道。

左心衰的病人一般有高血压病史，因为体循环高压。

高血压+劳力性呼吸困难=左心衰

左心衰+右心衰=全心衰

3、全心衰：

左、右心衰的临表同时存在可考虑全心衰。继发于左心衰而形成的全心衰，当右

心衰出现后，左心衰肺淤血的症状反较单纯性左心衰时减轻。（1-25 分）

（二）诊断：心衰诊断首选超声心动图，用于心室的收缩和舒张。

1、收缩功能：评价心脏收缩功能的主要指标是射血分数（EF）正常左室射血分

数（LVEF）>50%，运动时至少增加 5%；右心室射血分数（RVEF）应>40%；

2、舒张功能：评价心脏舒张功能的主要指标是 E/A【记忆：恩爱（E/A）舒服（舒张功能）】，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为 E 峰，舒张晚期（心房收缩）心室充盈最大值为 A 峰，正常时 E/A>1.2。

【E 早 A 晚】

3、血浆脑利钠肽（BNP）测定：有助于心衰诊断和预后判断，对未经治疗的患者，如其水平正常，则可排除心力衰竭的诊断。

4、心衰时，心室壁张力增加，心室肌内不仅 BNP 分泌增加，ANP 的分泌也明显增加，使血浆中 ANP 及 BNP 水平升高，其增高的程度与心衰的严重程度呈正相关。为此，血浆 ANP 及 BNP 水平可作为评定心衰的进程和判断预后的指标。（记忆：挂之前立太子）

（三）治疗

1、首先控制感染。

2、药物治疗 

 （1）利尿剂：1、噻嗪类：痛风患者和高血糖患者禁用（因其可引起高尿酸血症

和高血糖等）。

2、速尿：降低有效循环血量，减轻前负荷。

3、螺内酯（安体舒通）：高钾禁用。

（2）血管扩张剂：

1）硝普钠：同时扩张动脉和静脉，（心衰伴有高血压必选）降低心室的前、后负

荷。主要用于以心排出量降低、左心室充盈压和体循环阻力增高为特征的晚期心力衰竭患者。起始剂量 0.3ug/(Kg.min)，最大不超过 10 ug/(Kg.min)。最常见的副作用是低血压。

记忆：硝普钠硝普钠普普通通都拿下

2）硝酸酯类（硝酸甘油）：主要扩张静脉和肺小动脉、冠状动脉。降低前负荷 。初始滴速为 10 ug/min。

3）酚妥拉明：主要扩张动脉，降低后负荷

4）ACEI（普利家族）：

所有慢性收缩性心衰患者都必须使用 ACEI，且需要终身使用。低血压、双肾动脉狭窄、无尿性肾衰竭（血肌酐>225umol/L）、血钾>5.5mmol/L、妊娠哺乳期妇女禁用。（肾衰，肾窄，高钾，低压，孕妇），副作用记忆：孕妇高钾肾窄别紧张，ACEI 类适用：1、心衰伴有高血糖（改善胰岛素抵抗）；

2、逆转心肌肥厚（左心室）；

3、慢性收缩性心衰患者。

5）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：一般不引起咳嗽，可用于不能耐受 ACEI的患者，替代 ACEI 治疗。对于那些依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂。

（3）洋地黄类（正性肌力药）★★

心衰+房颤——洋地黄（西地兰）；心衰+伴有心脏扩大的——洋地黄（西地兰）心衰伴有高血糖必选 ACEI（改善胰岛素抵抗）；心衰伴有高血压必选硝普钠

a、禁忌症：

①预激合并房颤；(房子一颤屁都没了，P 波消失)

②二度或高度房室传导阻滞；

③病窦；

④单纯性舒张性 如肥厚型心肌病；

⑤单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰的患者；

⑥急性心梗 24 小时内，除非合并房颤或（和）心腔扩大；

⑦洋地黄中毒或过敏时；

⑧血钾低于 3.5mmol/L；⑨心率低于 60 次/分。

巧记：急死的肥鱼不能吃

急：急性心肌梗死 死：房室传导阻滞 肥：肥厚梗阻型心肌病 鱼：预激综合征

b、1、洋地黄中毒------特征性表现：快速性心律失常+伴有房室传导阻滞。（有快有慢） 

2、洋地黄中毒最常见----心律失常（室性期前收缩（室早二联率）常见）

c、ECG 见鱼钩样改变只说明患者使用过洋地黄类制剂，不能认为中毒。

d、洋地黄的毒性反应：胃肠道反应（厌食是最早的表现）；心电图（快速房性心律失常伴传导阻滞，此外有 ST-T 改变鱼钩样改变《只能说明服用过洋地黄，不能说明洋地黄中毒》，有效继续原剂量使用）；中枢神经系统症状（黄视，绿视）

e、中毒处理：

①立即停用；

②快速心律失常者，血钾不低用利多卡因（室性心动过速适用）或苯妥英钠（阵发性室速适用），血钾低者用静脉补钾；

③严禁使用电复律，因易导致心室颤动；

④有房室传导阻滞、缓慢心律失常者可用阿托品，一般不需要安置临时心脏起搏器。记忆：停黄补钾苯妥英钠，缓慢就用阿托品

（4）β阻滞剂：临床常用美托洛尔等，还有比索洛尔（记忆：比咯美）

①目前认为其治疗心衰的机制为：降低心脏的交感神经张力、延长舒张期、上调

β-肾上腺素能受体。

②副作用：1、心肌抑制，心力衰竭恶化；

2、诱发哮喘和外周血管收缩。

③禁忌症：支气管哮喘、心动过缓、二度及二度以上房阻。

三、顽固性心衰的定义及对策

1、定义：顽固性心衰又称难治性心衰，是指尽管经 ACEI 合（或）其他血管扩张剂，以及利尿剂和洋地黄系统治疗，症状仍不能缓解。

2、顽固性心衰处置的第一步是努力寻找导致顽固性心衰的可能病因，并设法纠

正。

三、急性心力衰竭----广泛前壁心肌梗死最常见

1、临表：咳粉红色泡沫痰（左心衰），两肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音。

2、急性左心衰抢救措施：

（1）患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。

（2）高流量吸氧（10~20ml/min 纯氧吸入）。

（3）吗啡 3~5mg 静注，仍是治疗急性肺水肿的极为有效的措施；但对伴有颅内

出血、神志障碍、慢性肺功能不全者，属禁忌。

（4）呋塞米 20~40mg 静注，于 2 分钟内推完，也是主要方法。

（5）应用血管扩张剂，选用硝普钠（高血压引起的急性左心衰首选硝普钠），如有低血压，宜与多巴酚丁胺合用。

（6）西地兰：心衰加房颤——洋地黄（西地兰）；心衰加伴有心脏扩大的——洋地黄（西地兰）,急性心梗 24 小时内禁用洋地黄。

（7）氨茶碱 0.25g 静滴，缓解支气管痉挛等。

3、ACEI 的药物（普利）不能用于急性左心衰时的抢救。

记忆：端坐吸氧腿下垂，强心利尿打吗啡，血管扩张硝普钠。心力衰竭治疗消除诱因抗感染，限制水的摄入<严重心力衰竭一天水的摄入量<1000-1500> 利尿强心 心衰治疗3 大药， 利尿（降低前负荷、首选），ACEI（降低前后负荷），贝塔阻（减慢心率，降低心肌好氧量）。急性心力衰竭治疗口诀：先看高血压，血压高选硝普钠；血压低选西地兰；血压正常呋塞米；有房颤及心腔扩大用洋地黄

第二节 心律失常

心脏传导系统：窦房结，房室结，房室束，左右房室束支，蒲肯野纤维，心室肌，其中有一个部分出问题，导致心律失常。

正常心率起源于窦房结。称为窦性心律。

一．病态窦房结综合征（SSS）（头晕，晕厥+P<50）

1.持续而显著的窦性心动过缓 ＜50 次。

2.窦性停搏与窦房传导阻滞

3.窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时存在

4.心动过缓－心动过速综合征：窦速和房性心律失常交替出现。（心室率缓，心房率快）

临床表现：头晕、乏力、晕厥。治疗：无心动过缓相关症状（晕厥，活动耐力下降及心肌缺血等）的患者，不需治疗，仅需定期观察。若出现逸波心率小于 40/分，心搏间隙大于 3 秒时，不论有无症状均应安装永久起搏器。

心率失常治疗原则记忆口诀：没有症状不治疗，有了症状才治疗，血压正常我用药，血压低来我电击，看到偶发我观察

二．窦性心动过速：指心率大于 100 次/分。其他正常。正常人有时候也可以出现，比如喝酒喝多了。生气了。激动了。

治疗：针对病因，解除诱因，一般不要药物。严重者用 b 受体阻滞剂（两大缺点：诱发哮喘和抑制心肌）。如果有禁忌证者选非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）。

三．窦性心动过缓：小于 60 次/分。一般不用药物治疗。严重的安装起搏器。

四．室上性心动失常。发生在心室以上的。

1.房型提前收缩（房早）：

特点：P 房早（有提前出现的 P 波，）。

治疗：不需要抗心律失常的药物治疗。

偶发的房早不用药物，观察，暂不处理。频发的需要治疗。

2.房颤：

1)病因：常见二尖瓣疾病，最常见的是风心病的二尖瓣狭窄。最常见的疾病：风心病。

2)没有心脏病的中青年房颤患者叫做孤立性房颤。

3)房颤的心室率是大于 150，房颤最主要的并发症：体循环栓塞。栓子来自于左心房，左心耳。 

房颤体征的 3 大特点：3 大特点-------房颤（题眼，一一对应）

第 1 心音强弱不定；心室律绝对不规则；脉搏短绌（脉率小于心率）；

房颤的心电图特点：1.房颤 p 波看不见；3560 不规则。 F 波频率：350-600

2.QRS 波群正常，在 V1 导联最为明显。

3. 心室律绝对不规则；

房颤治疗：四大原则：转复窦率，维持窦率，控制窦率，抗凝治疗

如果房颤超过 48 小时，转复窦率一定要先抗凝，先抗凝 3 周，转复窦率后在抗凝 4 周，

记忆：转复窦率两酮体，普罗帕酮胺碘酮，普罗帕酮怕心梗（有陈旧性心肌梗

死的不能用普罗帕酮）

记忆：房颤病人 2 天过，前 3 后 4 必抗凝，抗凝就选华法林，华法林 123（房颤INR 的比值控制在 2.0-3.0.，正常的是 1），这样记住真简单转复窦率及维持窦率都用两酮控制窦律室率药物：1.洋地黄；2.维拉帕米（异搏定） 地尔硫卓 3.贝塔阻滞剂

房颤控制心室率的标准：静止：小于 80；动态（运动）：小于 90；轻微活动：小于 100，记忆：静 8 动 9 活 100）房颤病人的抗凝的高危因素：踢中二坏人（TIA踢）、脑卒中（中）、二尖瓣狭窄、体循环栓塞（坏）、人工瓣膜（人））

1.急性房颤：3 个月以内。

初次发作的房颤，短时间终止（24-48 小时内）------无需药物治疗，观察。

急性房颤：目的减慢心室率，用洋地黄或 B 受体阻滞剂。如果用药后无效用电复律。

所有的心律失常只要伴有血流动力学障碍首选电复律

洋地黄中毒禁用电复律。洋地黄重度导致房颤用：苯妥英钠和利多卡因。

洋地黄为减慢心室率药物，不是用于复律。

2.慢性房颤：3 个月以外。抵抗体循环栓塞，服用抗凝药物：首选华法林。

分类：阵发性；持续性；永久性；

1)阵发性：<24 或 48 小时，不需处理，预防复发，预防时控制心率。严重的减慢心率，可以用药。

2)持续性：24-48 小时（1-2 天）。一般不能够自动转复为窦性心律，用药物和电复律。

电复律的药物包括胺碘酮和普罗帕酮（普罗帕酮禁忌：冠心病心肌梗死的病人出现房颤时）；电复律—出现时血流障碍。电复律之前要抗凝，用华法林或者肝素。用 INR（国际标准化率）来确定华法林的抗凝效果。发生在 48 小时以上，在电复律前，要抗凝 3 周。如果转复成功了，再用 4 周

华法林。

记忆：朝三（3 周）暮四（4 周）。  

INR 的比值 2.0-3.0.抗凝的目的（朝三暮四）就是维持到这个数字。

抗凝药中只要有华法林就首选他，除非题中明确指出不能用他，再选肝素。

3)永久性房颤：治疗--控制心室率和抗凝。

房颤控制心室率的标准：静止：小于 80；动态（运动）：小于 90；轻微活动：小于 100. （记忆：静 8 动 9 活 100）

心脏各瓣膜未见异常—孤立性房颤。排除风心病二狭。

3．阵发性室上速（室上速）：

发生在窦房结部位的心动过速为窦速

1)没有诱因.

2)室上速的三大体征：心动过速突发突止；第一心音强度恒定

心室率绝对规则；

3.心电图改变

室上速的心率规则在：150-250.（题目给心率 180 次/分，考室上速）

QRS 波群规则，如果波群不正常（宽大畸形）为差异性传导。P 波为逆行。室上速心电图由房早促发。

治疗：刺激迷走神经；药物治疗；

1)刺激迷走神经;能够通过刺激迷走神经而终止的疾病是室上速。刺激迷走神经的方法：按摩颈动脉窦；valsalva 动作，诱导恶心；将面部侵于冰水内。

2)药物治疗：腺苷为首先。腺苷无效用维拉帕米。也可以用洋地黄。

室上速合并预激综合征治疗：避免刺激迷走神经，不能用西地兰和维拉帕米。最好用射频消融（由旁路引发的折返性室上速首选），没有他用普罗帕酮（禁忌症气质型心脏病）。选腺苷和两酮

3)电复律:适应症并发了血流障碍（有心跳用同步，无心跳不同步）

预防室上速发作的最好方法：射频消融

五．室性心律失常（1 小时 45 分）

1.室早

心电图特点：QRS 波群提前出现，呈宽大畸形，没有 p 波。时间大于 0.12 秒。

记忆:室早一出现，周期必提前（QRS 波群提前出线），QRS 宽大又畸形，他与 p

波不相干。

治疗：

1.没有气质型心脏病，偶发室早，无需治疗，观察。

2.心肌梗死并室早（室速，室颤）。治疗首先利多卡因。没有利多因可以选 B受体阻滞剂。

3.并发血流动力学障碍用电复律。

2.室速

病因：最常见冠心病特别是急性心肌梗死发生率最高。

分类：分为持续性；非持续性；分界：30 秒。大于 30 秒持续性。小于 30 秒非持续性。 

 

时间小于 30 秒并且出现了血流动力学障碍了-----持续性室速。心电图：

室速就是室早多；3 个或者 3 个以上的室早连续出现。

TQRS 正相反； 宽大畸形的 QRS 波 ；T 波与 QRS 相反。

房室分离融合波；房室分离：p 波与 QRS 波群没有固定关系。心房和心室单独跳动。心房的冲动和心室的冲动融合到一起为室性融合波。

心室夺获利卡因；宽大畸形的 QRS 波中偶然出现了正常的 QRS 波为心室夺获。

心室夺获+心室分离是诊断上诊断的重要依据。

连续宽大畸形的 QRS 波中偶然出现了正常的 QRS 波（心室夺获）------室速。

治疗：终止室速。

1).没有血流动力学障碍，首选利多卡因。没有它选胺碘酮，普罗帕酮。

2).并发了血流动力学障碍（血压低，心衰），用电复律。

记忆：室性心率失常不管室早还是室速有症状首选利多卡因，无效用胺碘酮或普罗帕酮

口诀：室速就是室早多， T、QRS 正相反，房室分离融合波，心室夺获利卡因，

卡因无效胺碘酮，血压低我电击。

加速性心室自主节律（缓慢性室速）

一般发生在心梗(AMI)之后，首选阿托品。